Helseskjema

Helseskjemaet hjelper oss å forberede din konsultasjon og/eller operasjon. Skjemaet gir oss viktig informasjon, som igjen hjelper oss å gi deg best mulig service. Når du sender inn svarene på spørsmålene nedenfor, vil du motta en bekreftelse på e-post. Svar på denne e-posten hvis du ønsker å legge til ytterligere kommentarer eller bilder
Fullt navn
E-post
Telefon
Fødselsdato
Addresse
Postnummer
By
Høyde i cm
Vekt i kg
BMI
Telefon jobb/hjemme
Stilling/jobb












































Noen andre kommentarer?